Demander un rendez-vous

Si vous connaissez le nom de la clinique, veuillez consulter le bottin des cliniques. Si vous ne connaissez pas le nom de la clinique, veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

Formulaire de rendez-vous – ARC

« * » indique les champs obligatoires

Max. file size: 2 MB.
Veillez à ce que votre pièce jointe soit claire et lisible. Nous ne traitons pas les demandes incomplètes et n’accordons pas de rendez-vous sans une copie de la demande de consultation. Si vous ne joignez pas cette demande, vous devrez la faxer directement au service. Les délais d’attente dépendent de la priorité accordée à la demande et peuvent aller jusqu’à plusieurs mois.

Informations sur le patient

Date de naissance*
Date d'expiration de la carte d'assurance maladie*

Coordonnées (pour le parent ou le tuteur)

Cette page a besoin d’une mise à jour ? Signalez-la ici !